Здоровье Красота Кулинария Юридическая
Лучшие статьи
08.10.15

Эпидуральная и спинальная анестезия. Преимущества и недостатки региональной анестезии.

Преимущества и недостатки эпидуральной и спинальной анастезии.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Болезненные роды более вероятны в следующих ситуациях:

  • если женщина психологически не подготовлена к родам;
  • при нарушениях менструального цикла, болезненных менструациях;
  • при первых родах;
  • при рождении ребенка с большой массой тела;
  • если роды длительные;
  • при преждевременных родах;
  • после излития околоплодных вод.

6. Демиелинизирующие заболевания ЦНС

7. Психические заболевания

8. Лечение аспирином или другими дезагрегантами

9. Значительная деформация позвоночника

10. Перенесенные ранее травмы позвоночника.

Оборудование и материалы

Основное оборудование для проведения спинальной анестезии представлено иглами различных типов и размеров. Кратко охарактеризуем различные типы и размеры игл. Основные типы игл представлены внизу на рисунке.

Первый тип – игла Квинке, стандарт для проведения спинальной анестезии. Игла отличается хорошей заточкой, что создает иногда сложности при тактильном определении проходимых ею структур, в то же время пункция такими иглами технически проще пункции иглами с карандашной заточкой. Форма отверстия в твердой мозговой оболочке при применении игл Квинке напоминает вскрытую консервную банку и совершенно не зависит от положения среза иглы относительно оси позвоночника.

Известен тот факт, что при продольной (относительно оси позвоночника) ориентации среза иглы наблюдается значительно меньшее количество постпунционных болей. Данный факт в течение долгого времени объяснялся раздвиганием волокон твердой мозговой оболочки. Однако последние исследования позволяют уверенно утверждать, что в основе этого явления лежит совершенно иной механизм. Кроме этого, при использовании игл Квинке следует помнить о том, что тонкие иглы этого типа имеют свойство отклоняться от прямого курса при продвижении через плотные ткани (связки), действуя подобно передним колесам автомобиля. Иглы Шпротте и Уайтакра. Объединены в одну группу, так как являются иглами карандашного типа, и принципиальной разницы между ними нет. Основная цель такой формы конца этих игл – снижение частоты постпункционных болей, так как считается, что эти иглы меньше травмируют твердую мозговую оболочку, раздвигая ее. Однако данные электронно-микроскопических исследований ставят под сомнение этот факт, так как на микрофотограммах хорошо видно, что отверстие в твердой мозговой оболочке после применения таких игл имеет рваные края и не спадается.

Возможно, что в снижении частоты поспункционных болей играет роль воспалительный отек, образующийся по краям такого отверстия, но не исключается и образование фибриновой пробки. В любом случае, этот вопрос требует дальнейшего уточнения. Размеры спинальных игл обозначаются согласно международной классификации (внешний диаметр, G). Вполне понятно, что от размера зависит не только техническая простота выполнения пункции, но и частота возникновения постпункционной головной боли. Чем меньше калибр иглы, тем реже возникает ППБ, причем при использовании ультратонких игл (29-32 G) частота их стремится к нулю. Относительно частоты возникновения постпункционного синдрома при применении игл различных типов и размеров ниже приведены усредненные данные различных авторов.Итак, частота ППБ при применении игл Квинке размером 22 G составила 36%, размером 25 G – 3-25%, а размером 27 G – 1,5-5,6%. Частота же ППБ после применения игл с карандашной заточкой выглядит 0,6-4, 0-14,5 и 0% соответственно.

Препараты

Для проведения спинальной анестезии используются местные анестетики и ряд препаратов, используемых в качестве добавок к местным анестетикам и носящих название адъювантов.

Местные анестетики. Для проведения СА теоретически могут использоваться практически все местные анестетики, однако использование препаратов эфирного ряда, по-видимому, может представлять только исторический интерес. Следует помнить, что препараты, предназначенные для интратекального введения должны иметь соответствующие надписи на упаковке или в инструкции, что юридически защищает врача. Для понимания механики распространения анестетика в субарахноидальном пространстве необходимо усвоить значение следующих терминов.

Плотность (удельный вес) - главная физическая характеристика раствора. Это масса (в граммах) одного миллилитра раствора при данной температуре. Относительная плотность - отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре.

Баричность - отношение плотности анестетика к плотности ликвора при данной температуре. Этот показатель крайне важен, так как позволяет судить о том, как будет вести себя анестетик при введении в субарахноидальное пространство. С точки зрения баричности различают гипо- , изо- и гипербарические растворы анестетиков.

Гипобарические растворы – препараты, которые при введении в субарахноидальное пространство «всплывают» вверх относительно места введения, вызывая анестезию более вышерасположенных уровней. К таким препарата относятся, например, 0,5% р-р лидокаина или 0,25% р-р бупивакаина. В настоящее время спинальная анестезия гипобарическими растворами имеет крайне ограниченное применение (геморроидэктомия в положении «складного ножа»).

Изобарические растворы при введении в субарахноидальное пространство распространяются равномерно во все стороны, вызывая анестезию сегментов, подвергшихся воздействию препарата. К ним относятся 0,5 % изобарический р-р бупивакаина (маркаин-спинал), 2% р-р лидокаина. Следует помнить, что изобаричность раствора зависит от его температуры, и в случае незначительного повышения плотности ликвора изобарические растворы при температуре тела могут вести себя как слегка гипобарические, с чем и связано непредсказуемое развитие блока в некоторых случаях при их применении.

Гипербарические растворы при смешивании с ликвором «тонут», опускаясь ниже места пункции и вызывая анестезию соответствующих сегментов. Самые популярные растворы для СА во всем мире. При положении пациента на спине гипербарические растворы стекают с вершины поясничного лордоза в обе стороны, останавливаясь на уровне Т4 и S5, при положении пациента на боку вызывают анестезию соответствующей стороны (не забывать, что при наклоне головного конца в этом случае происходит беспрепятственное распространение анестетика в краниальном направлении!), а при выполнении пункции в положении сидя и оставлении в сидячем положении на некоторое время, развивается классический «седельный» блок, широко используемый для операций на промежности. К гипербарическим анестетикам относятся 0,5% гипербарический р-р бупивакаина (маркаин-хеви) и 5% р-р лидокаина. Получить гипербарические растворы можно путем смешивания растворов анестетика с растворами декстрозы.

В СНГ наиболее часто применяемыми препаратами для СА являются лидокаин и бупивакаин. Дадим краткую характеристику каждого из этих препаратов в аспекте спинальной анестезии.

Лидокаин. «Золотой стандарт» среди местных анестетиков средней продолжительности действия. Препарат группы амидов. Для СА используется в виде 2% изобарического раствора и в виде 5% гипербарического раствора на декстрозе. Основным недостатком лидокаина считается короткая и непредсказуемая (от 45 до 90 минут) продолжительность действия, что, впрочем, легко решается использованием адъювантов. Вторым темным пятном в репутации лидокаина стали сообщения о его нейротоксичности, что, впрочем, как было установлено позже, касается только концентрированных (5%) его растворов. Препарат отличается быстрым началом действия – как правило, операционная анестезии при интратекальном введении развивается за 5 минут. От бупивакаина лидокаин отличается также более выраженным моторным компонентом блока и значительно более низкой стоимостью и широкой доступностью в СНГ.

Бупивакаин. Самый распространенный препарат для СА в мире. Отличается большой продолжительностью действия (90-240 минут). Также относится к группе амидных местных анестетиков. Используются изобарические и гипербарические ) 0,5% растворы, в США – только гипербарические. Известная кардиотоксичность бупивакаина по-видимому не имеет большого значения при проведении спинальной анестезии ввиду незначительных доз препарата.

Адъюванты. Тема применения добавок (адъювантов) при проведении спинальной анестезии достаточно болезненна для отечественной анестезиологии. Болезненна потому, что для легального применения адъювантов (использование которых во всем цивилизованном мире уже давно стало нормальной повседневной практикой) существует серьезное бюрократическое препятствие в виде отсутствия разрешения на введение интратекально каких-либо препаратов, кроме местных анестетиков и адреналина. Тем не менее, для анестезиологов стран с высокоразвитой медициной спинальная анестезия без использования адъювантов уже непопулярна и число исследований, посвященные этому вопросу, измеряются сотнями. Наиболее часто используемые адъюванты при проведении СА – опиоиды (морфин, фентанил), клофелин и адреналин.

Показания к спинальному наркозу

Этот вид обезболивания назначают при гинекологических, урологических операциях, медицинских вмешательствах в районе промежности, гениталий и нижних конечностей, то есть всех хирургических манипуляциях в области ниже пупка.

Исключением разве что является частичная или полная ампутация нижних конечностей — пребывание пациента во время такой операции в сознании расценивается как нанесение ему глубокой психологической травмы. При таких операциях, как правило, этот вид анестезии комбинируют с поверхностным наркозом.

Все технические моменты по выполнению спинальной и эпидуральной анестезии прекрасно освещены в иллюстрированных статьях «Техника спинальной анестезии» и «Техника эпидуральной анестезии», поэтому мы не будем останавливаться на этих нюансах. Остановимся лишь на основных технических отличиях спинальной анестезии, от эпидуральной:

  • Аксессуары. Для эпидуральной анестезии используется очень толстая игла, а для спинальной анестезии, наоборот, самая тонкая иголка.
  • Место прокола. Эпидуральная анестезия – любой отдел позвоночника (чаще поясничный или грудной), спинальная – только поясница.
  • Глубина введения игры. Эпидуральная анестезия – эпидуральное пространство. Спинальная анестезия – спинальное (субарахноидальное) пространство.
  • Время процедуры. Эпидуральная анестезия: 10-30 минут. Спинальная анестезия: 5-10 минут.

Клинические эффекты


Клинические эффекты спинальной и эпидуральной анестезии очень схожи – это блокада ощущения боли и расслабление мышц. Протяженность «заморозки» определяется количеством заблокированных нервов (или идущих отдельно, как в случае с эпидуральной анестезией, или идущих в составе спинного мозга, как при спинальной анестезии).

Shapoklyak

Dec 23 2010, 02:12 PM

QUOTE (Радистка Кэт @ Nov 16 2010, 12:44 AM)
Нет,они имеют в виду именно спинальную.Эпидуральная это другая.
QUOTE
Отличие спинальной анестезии от эпидуральной

Спинальная анестезия – выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство «онемения» в нижней части туловища.

Спинальная анестезия – выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство «онемения» в нижней части туловища.

QUOTE
спинальная анестезия, она зачастую по качеству превосходит эпидуральную, более проста в выполнении, меньше риск серьезных осложнений.
Как правило, качество спинальной анестезии очень высокое, но это не исключает каких-либо индивидуальных особенностей пациента. в большинстве случаев пациент узнает о том, что его оперируют, только после того, как ему об этом сообщают. Частота успеха при спинальной анестезии выше, чем при эпидуральной. От подготовки и опыта врача качество эпидуральной анестезии зависит больше, чем спинальной.
После спинальной анестезии рекомендуется соблюдать постельный режим до 24 часов, это является в некотором роде профилактикой головной боли.

По игле проводится тончайшая резиновая трубка – катетер. Игла изымается из прокола, а катетер остается — по нему в дальнейшем поступают обезболивающие препараты.

Анестезиологи осматривают спину женщины, чтобы сделать эпидуральную анестезию при кесаревом сечении.

Действие анестезии развивается постепенно в течение 20 минут после начала введения препаратов.

Плюсы

  • роженица пребывает в сознании и может видеть своего малыша сразу после рождения;
  • снижение АД происходит постепенно, что позволяет поддерживать его в норме профилактическими мерами;
  • возможность продлить обезболивание, если операция затянулась, а также на постоперационный период. Кроме того, если эпидуральная анестезия использовалась при родах, переходящих в экстренное кесарево сечение, ее продолжают использовать и в ходе операции.

Минусы и осложнения после эпидуральной анестезии

Минусы общего наркоза при кесаревом сечении

  • Существует риск аспирации – заброса содержимого желудка в трахею.
  • Есть риск невозможного выполнения интубации и эндотрахеального наркоза в продолжении операции.
  • Гипоксия у женщины при общем наркозе нарастает быстрее, чем при других видах анестезии.
  • При попытках подключения пациентки к ИВЛ может нарастать давление и учащаться сердечный ритм.
  • ЦНС ребенка может угнетаться под действием препаратов, введенных в кровь матери. Это особенно должно учитываться, если ребенок недоношен, у него развивается гипоксия или есть пороки, отставание развития.

Показания для общего внутривенного наркоза на операции кесарево сечение:

  1. Случаи, когда необходима экстренная операция, угрожающее состояние матери или плода.
  2. При наличии противопоказаний к регионарной анестезии – например, при кровотечениях.
  3. Когда невозможно провести регионарную анестезию (например, при операциях на позвоночнике или его повреждении, аномалиях, при ожирении пациентки и т.д.).
  4. Отказ женщины от регионарных видов анестезий.
  5. Приращение плаценты.

Эндотрахеальный наркоз при кесаревом сечении: плюсы и минусы

  • возможность обезболить родовую деятельность, сделать процесс родов максимально комфортным для матери;
  • возможность «взять передышку», отдохнуть или даже поспать, если роды длятся очень долго;
  • снятие риска повышение давления у женщин, страдающих гипертонией.

Минусы эпидуральной анестезии

  • риск осложнений разной степени тяжести
  • резкое падение давления у женщин-гипотоников;
  • потеря психоэмоционального контакта с ребенком. Этот пункт вызывает много споров. Часто мамочки, у которых роды с применением эпидуральной анестезии прошли удачно, относятся к подобным утверждение с доброй долей цинизма, однако давайте попробуем взглянуть на это со стороны.

Во время родов не только мама испытывает огромный стресс, но она хотя бы находится в привычных условиях, а вот малышу приходится осваивать совершенно новый мир. Не зря прохождение ребенка по родовым путям называется «изгнанием». Малыш подвержен сильнейшему стрессу, готовясь и покидая самое безопасное место, резко окунаясь в совершенно незнакомую и во многом враждебную среду.

Когда и мама, и малыш испытывают боль, это сильнее связывает и объединяет их. Наверное, всякая мама, у которой болел ребенок, с радостью разделила бы его страдания, потому как для нее смотреть со стороны на мучения своего малыша невыносимо. То же самое происходит и при родах, хотя мы и не видим состояния, в котором находится готовый вот-вот появиться на свет ребенок, это не повод бросить его одного в такую трудную минуту. Лучше подготовиться к родам, изучить техники правильного дыхания и расслабления, и попытаться помочь не только себе, но и ребенку естественным образом.

Кроме того, известно, что боль провоцирует выделения эндорфина – гормона счастья и удовольствия. У новорожденных детей выработка этого гормона не возможна, поэтому во время родов они получают его от матери. А если мама не чувствует боль, то и потребности в гормоне нет – организм женщины не вырабатывает его ни для себя, ни для ребенка, который по-прежнему в этом нуждается.

3) Использование игл с карандашной заточкой (иглы Whitacre и Sprotte).

4) Стремиться выполнить пункцию с первой попытки.

5) Недопущение двойного прокола ТМО. Особо хочется отметить, что часто рекомендуемое соблюдение постельного режима после СА с целью профилактики ППС никакой ценности не имеет, так как ПП может развиться и через несколько дней лежания в кровати. Данная рекомендация сводит на нет одно из преимуществ СА – возможность ранней активизации пациента.

Симптоматика ППС очень демонстративна. Основной симптом – головная боль, иногда с иррадиацией в шею или надплечья. В некоторых случаях имеют место симптомы, связанные с натяжением черепно-мозговых нервов – тошнота, рвота, головокружение, диплопия. Сроки развития ППС могут быть самыми различными – от менее суток до 5-7 дней. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет связь боли с вертикальным положением тела.

Лечение ППС должно быть начато незамедлительно. Это обязанность анестезиолога, вне всяких сомнений. Первым делом необходимо установить наличие ППС как такового и объяснить пациенту, в чем дело. Существует две тактики лечения ППС.

Пассивная тактика - ограничение страданий пациента до закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (в среднем 3-10 сут):

– постельный режим;

– инфузионная терапия в объеме 1-1,5 литра ежесуточно;

– обильное питье;

– назначение НПВС;

– назначение кофеина;

– симптоматическая и седативная терапия.

Активная тактика подразумевает под собой ликвидацию дефекта ТМО методом пломбировки эпидурального пространства аутокровью. Эффективность метода близка к 100%. В странах с высокоразвитой медициной epidural blood patch – основной метод лечения ППС.Суть заключается в инъекции в эпидуральное пространство 10-20 мл аутокрови на уровне предыдущей пункции или нижнего из использованных промежутков, причем с момента спинальной анестезии должно пройти не менее суток.

Техника:

- никакой специальной подготовки пациента не требуется;

- пациента укладывают на бок; пунктируют периферическую вену;

- производится пункция эпидурального пространства иглой Туохи, причем стараются использовать минимальное количество физраствора для его идентификации.

- в сухой шприц набирают 20 мл аутокрови и приступают к введению крови в эпидуральное пространство, причем в большинстве случаев достаточно введения 15 мл.

- пациента наблюдают в течение 30-40 мин, а затем отправляют в палату;

- если эффект пломбировки недостаточен (что наблюдается сравнительно редко), процедуру повторяют.

Ближайший послеоперационный период

После окончания операции, проведенной в условиях спинальной анестезии пациент может быть переведен в общую послеоперационную палату. Показаниями для наблюдения за пациентом в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии служат: – нестабильная гемодинамика, требующая инфузии и/или вазопрессоров; – нарушения вентиляции любой выраженности. В дальнейшем пациент может быть переведен в профильное отделение после стабилизации состояния, если нет ортостатических нарушений, гемодинамика стабильна, нет нарушения функций тазовых органов и постпункционного синдрома. При развитии каких-либо неврологических осложнений обязательна как можно более ранняя консультация невролога.

А. Швец, Минск

(голосов:0)
Похожие статьи:

Эпидуральная анестезия последствия, эпидуральная анестезия при родах, при кесаревом сечении последствия для ребенка

Последствия эпидуральной анестезии для ребенкаЭпидуральная анестезия последствия негативные для здоровья вызывает достаточно редко. Однако большинство женщин, которым предстоит плановое кесарево сечение или естественные роды с использованием данного вида обезболивания, боятся серьезных нарушений после этой процедуры.


КАКИЕ бывают виды наркоза :: какое лекарство вводится при наркозе :: Здоровье и медицина :: Другое :: KakProsto.ru: как просто сделать всё

Общий наркоз

блокируются болевые рецепторы и такой метод больше приемлем и предпочтителен для малых операций (например, обрезание). Для её проведения местные анестетики, например новокаин, вводятся непосредственно в область операции. Они действуют на клеточном уровне, вызывая обратимые изменения в клетках путем их «заморозки».местного обезболиванияВо время проведения


Эпидуральная анестезия: противопоказания и возможные осложнения

Эпидуральная анестезия проводится методом введения специальных медикаментозных средств в эпидуральную область, что не только снижает выраженность болевых ощущений, но и вызывают потерю чувствительности. Болевые ощущения пропадают в результате блокирования передачи болевых импульсов по нервным окончаниям спинного мозга. В результате достигается не только расслабление, но и временный паралич мышц, и полное отсутствие чувствительности.


Анестезия при кесаревом сечении - Кесарево

Безусловно, роды – это процесс непростой и болезненный. Анестезия способна уменьшить боль. В этой статье мы рассмотрим виды обезболивания, применяемые при кесаревом сечении, но следует помнить, что выбор всегда остается за специалистом.

Общая анестезия

Общая анестезия при кесаревом сечении проводится при наличии противопоказаний к региональным методикам, а также в тех случаях, когда женщина или оперирующий хирург не хотят, чтобы сохранялось сознание во время вмешательства.


Отличия спинальной и эпидуральной анестезии

Введение


Какие основные отличия спинальной и эпидуральной анестезии? Если анестезиолог предлагает сделать выбор, то, какое решение будет правильным? Дать однозначный ответ на эти вопросы не просто, ведь выбор анестезии во многом определяется особенностями операции и состоянием здоровья пациента. Тем не менее, иногда альтернатива всё-таки существует, однако для того чтобы сделать оптимальный выбор, необходимо знать суть предлагаемых видов анестезии. В этой статье излагаются основные различия эпидуральной и спинальной анестезии.


Комментарии к статье Эпидуральная анестезия и спинальная в чем разница:


2015